事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
310件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB20129D4AA865F9E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時に点滴交換施行。刺入部からアンギオ針が見えており、数mm抜けていたが、逆血あることを確認。ライントラブル予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3D0F8DC56BA4C89
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUより転入した患者。内服ナース管理。病棟へ転入時に中止となっていたフルイトランを内服させてしまった。当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BBC3873AC4B0184
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポスは単独ルート投与だが、トリフリードと混ぜて一緒に同じルートから投与されていた。既に３分の４の量は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6389D5685ACF0D5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室を訪室し内服確認を行ったが薬の数はきちんとあっていた。 患者が広げたハンカチからいつのか分からないマグミッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C7D27CC216FA31
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務中、ナースステーションで患者Ａの薬を配薬車から出して、患者Ｂの配薬カップの中に入れてしまった。 朝食配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBB1F121D9614ED3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回、胆管癌疑いのため術前精査目的で入院された患者。糖尿病の既往あり、以前より当院内分泌代謝科にて血糖コントロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H692FB0537A2997B4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の薬と翌日の薬両方を与薬してしまった。当日の１５時薬を与薬後、15時薬の箱に薬があり、日付を確認しないまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD444AB2757A5E7CF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者。数日前に、胸水増量、体幹の浮腫も著明なため、側管から実施されているハンプの量を増量してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D002EAC89E99CF2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30リハビリより帰室し、ベッド上に内服薬１錠（シベノール１錠）あったと担当OTより報告あり。シベノール２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C73EB3F5AF9110F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下肢切断術後の患者にフェンタニルの持続点滴が行われていた。フェンタニルのシリンジポンプの設定は５１．０ｋｇ、...
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