事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
125件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AAA63260D608CC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＢＶ＋ＦＯＬＦＩＲＩ初回投与の患者。日勤部屋持ちの当事者２はレボホリナート準備時にＰＣオーダーと注射箋を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC72EF6289D0CE2E4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の残薬を確認した際、内服忘れを発見。内服をいつ忘れたかは不明である。主治医に報告し、再発防止のために患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4615F087D898A0C9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前希釈で持続的血液透析濾過法を施行している患者の回路交換を行ったが、治療開始後、前希釈を行う為の接続部から補液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A0A6EBC2594EAB3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は他院で維持透析中の透析癧10年。ＣＡＢＧ目的のため当院で月・水・金4時間の入院透析を行っている。本日車い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F8A9EAA96FF49F4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341AB19F25B960D9
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
本日の透析除水量は計算にて1300ｍLであり、指示簿にて3時間の予定であった。実際に透析を開始した際、臨床工学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779171C58B408873
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務帯で居合わせた医師がリオレサール15mgを処方し、担当看護師が胃管より注入していた。医師からは処方した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8C45862ED11E9B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜訪室時に、本人より「下剤を飲むように言われた」と弁あり。本人と当事者と2人で検査用紙を確認。プルゼニド内服日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H680FBB84E18362AF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で他科の患者を担当していたが多忙だった。手術当日の夜から服薬開始指示の降圧剤を他スタッフに依頼し忘れた。ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H973785055828174F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊から帰院後に渡してあった内服薬の内服確認を行うと、オキシコンチン錠５ｍｇが１回分薬袋に残っていた。患者に確...
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