事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45AF48700D4879CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌の患者で、ソリューゲンＧ２本＋５０％ブドウ糖２本と、ビーフリード２本の、２４時間補液の指示があった。点滴の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A8DF0208B0429DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理介助の患者にレンドルミン屯用３回分の３Tが処方され患者へ説明し渡したが、眠前に３T内服してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2775401ECEEBA000
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時２０分に緊急帝王切開術を施行した患者。１１時に帰室し、帰室６時間後に抗生剤投与の指示があった。準夜帯の勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B6B340D28463CE9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象は切迫早産で腹部緊満感が頻回であったため、薬も頻回に使用し子宮収縮を抑制していた。腹緊時の指示が(1)〜(...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H812612EAF5B66231
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方として、オキシコンチン１０ｍｇが処方されていた。６日に薬局長から受け取り、処方箋と薬剤を確認した際に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9133A69A7B591194
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜0時の指示を当日準夜担当者が実施していないことを翌日の日勤で発見した。 実績入力と指示受けされていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5BDA73AF114AE46
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Dの患者。準夜帯にナースステーションまで来られ、夕内服の薬を朝飲んでしまったためどうしたらよいかとのこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H609EDB28742DE714
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SAHで緊急入院した患者、DNR方針で、昼12時頃よりNADの投与開始された。 投与時に60kg計算で「循環作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4BA47B2BBFD5C7D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与（点滴更新）忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC9BECEFCB30DF96
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
降圧剤のアルドメッドを毎食後に内服している。本日分娩誘発のため、分娩部で点滴施行時朝分を内服したか確認すると、...
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