事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC47F7C10ED7E8CE3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時、昼の薬を服用してもらおうと訪室すると、気分不良により錠剤は内服出来ないと言われる。すり鉢で粉砕し、粉薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE66071D6D59C266A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理の患者に免疫抑制剤(サーティカン1.0ｍｇ)の内服量を伝えた際に、当日21時の免疫抑制剤(サーティカン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810E659D4DE55E66
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
視力状態不良、本人の希望、医師の指示があり持参内服薬を看護師管理していた。寝前薬（ザイザル５ｍｇ１錠）があるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2938A06BE135492A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のミキシング時、ＡＭ・ＰＭ・１４時と分け施行。時間で分けたので、内容の確認のみで患者の点滴を溶いた。そして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EB387FF31768894
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時更新のビーフリードを混注する際、ビーフリード１Ｌにガスポートを１Ａ混注しなければならないところを５００ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8E14BBE1F10AC73
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプ投与にて利尿援助中の患者。準夜勤務者との点滴流量確認時に指示簿4/H、実際投与5/Hの相違あり。Dr報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ABE70714095BB91
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２４時間維持補液を行っている患者。１６時２本目の補液を調合し切り替えた。２室式になっており開通の必要があったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FDA97732D8FE142
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：３８に医師より退院処方が出る。担当看護師は気づかずに患者を退院させる。１１：３０に退院処方が病棟に送られて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77F8653844F4130F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時15分よりオペから帰室。準夜帯の始業時点検を怠り、深夜勤務者よりレスピレーターの加湿器の電源が入っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DEE86F9159C715A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・1時の一時点滴(メチルプレドニン)の実施を忘れてしまった。
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