事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E66AB3F29F37CD6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示を見間違えて診察前に散瞳剤点眼した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98EB272226272AC6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PLE加療中の患者さんの昼の内服を準備していたところ、グルコンサンKが朝夕に1包ずつ、昼は 2包内服する事にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEDB4C2E96E3F00
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、退院の患者。入院時に、ロキソニンが頓服で処方されていたため、配薬カートで看護師管理を行っていた。その他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0BED3A1A5C95E49
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は術当日から抗生剤、セファメジンα1gを生理食塩水10mLに溶解して投与する指示がでていた。事象発生日も同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4363939032C3D0D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
IgA腎症でステロイドパルス中の患者。服薬を自己管理している。起床時にリカルボン(4週間に1度)を内服する予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H397AA1E314381FD0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱・疼痛時の指示に、6時間以上あけて使用 1日3回まで。と指示があり本人用の処方があった。3時に薬希望があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E4671ABA1AD110
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支炎で入院している患者で、配薬と注入を看護師管理でおこなっている。食間のタンニン酸アルブミンが14時に投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC9FEA1808CA1BFD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル持続投与中の患者。今回追加分より5mg10ml3A→5mg10ml2A+1mg2ml2Aへ減量とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DA9D7184EAB71B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間ボックスで内服薬を管理している患者、フォイパン分3、ガスター分2で内服している。ケア予定の内服確認のコメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H408D41C6B69799D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルコンサンKの減量の指示あり、内服指示欄を確認。グルコンサンKの欄に中止マークがあり、翌日からの欄に変更量の...