事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4271FF486CF4A96
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時21分に整形外科より処方箋が2部交付された。 薬剤師により鑑査が行い、外来患者に交付する置き場所にて管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB20129D4AA865F9E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時に点滴交換施行。刺入部からアンギオ針が見えており、数mm抜けていたが、逆血あることを確認。ライントラブル予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FCE2B55D300B36E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3D0F8DC56BA4C89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUより転入した患者。内服ナース管理。病棟へ転入時に中止となっていたフルイトランを内服させてしまった。当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35739291E69FBD15
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬を更新する際に、翌日の麻薬をもうらうため、使用後のアンプルを返納した。しかし、更新する時に、現在投与中の麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35CEBE7130C61700
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室より、ミルリノン10mg+5%ブドウ糖40mlが流量ml/Hで投与されていた。 ICU帰室後PIMS指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BBC3873AC4B0184
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
イントラリポスは単独ルート投与だが、トリフリードと混ぜて一緒に同じルートから投与されていた。既に3分の4の量は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54C3108D01362AF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
25%アルブミナーを交換する際、薬剤と指示簿を持ってダブルチェックを行わなかったことにより誤って5%アルブミナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D550C55F17E3949
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
散剤の処方で、秤量数が少ないため日数を延長する必要があった。3日分作って「1日分破棄」するところ、誤って「2日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC31B4AADBFF3A80
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障の眼科患者。手術後の夕方分から抗生剤を内服させる予定で抗生剤が病棟指定位置に置いてあったが、日勤看護師は...