事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD518E24D13410B88
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了し、患者の返血２人分を終了して、３人目の患者に「本日お注射が２本入ります」の確認の声賭けに「今日は３本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H870045D60FBD62E7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌日分の透析液を溶解準備する際、溶解槽１薬剤投入報知アラーム発生を確認する前にＡ剤の粉末を投入してしまった。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543A3191869A8BEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、キシロカインカートリッジ注を払いだすところシタネストカートリッジを払い出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C4D37BDCDE182E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟後、アイトロールの残薬が1錠多いと転棟先の病棟より指摘があった。患者は複数の薬を内服しており、9つの薬袋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8938AC7FA639973
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師により持参薬の配薬をおこなっていた。術前診察のため、麻酔科受診し術前日よりロサルタンカリウムを中止するよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56EEA94C097DB696
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴施行、翌日に患者（職員）より申し出あり。 注伝を取り寄せ、確認すると薬剤の間違いがあった事が発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7AA29F9BA710843
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食19.9ml+ノルアドレナリン0.1mlの注射オーダーあり。11時、残量が少なくなった為、左記指示量を詰め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA56D6378628E06
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科用オペ使用のLEDライトをレンタルした。レンタルしたライトはヘッドバンド用と眼鏡につけるタイプがあった。オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB72F73F345FBCE8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者AはOPE後PCEAが挿入されていたが、無くなったためOPE3日目の昼間に回診をした研修医（2年目）が抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEAD4566C8441A78
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定を行った後に、その値がスライディングスケールにひっかかる値ではないと判断した。
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