事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02427E60E5EB477C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6FF753F245A180
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の緊急手術使用物品が不足して滅菌されていた。不足していた物は、点検時で使用した機器に取り付けられてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1201DF7155FB0B38
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OPCABにて手術の用意を行うにあたって、自己血回収装置のセッティングを行った。通常ならリザーバーと吸引回路の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F21C5B327274C79
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F2554E3312B2C6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時１０分に ＩＡＢＰ抜去をすると循環器外科医より報告あり。介助時にはＩＡＢＰ固定部のナートを抜去したあとで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD0A4579D8D295A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼内レンズ挿入時にレンズ挿入に難渋し、インジェクターからレンズが出かけてしまったため、もう一つ同じレンズを出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D206F9FB21EC6D8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事象当日１１時のケアの際、患者持ちのカラヤ５の箱の中にはパウチは０個であった。 ワークシートを確認すると「カラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FB54C8EE09F94D7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管に亀裂が入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD63A4932CE20AF23
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科の僧帽弁形成術の器械出しに入っていた。 心臓内の手技中に５?０・１３ｍｍの針糸を使用中持針器について器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCD01FF0F88E762E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
三尖弁閉鎖不全症の手術中、人工心肺下に心停止した状態で、モニターの電源が突然シャットダウンし、心電図、血圧計（...
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