事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4876C670933DC8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦ施行後、数日後ＩＣＵ退室し透析施行のため透析センターへ行かれる。透析終了し透析センターへ迎えに行ったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E17251FE5B3F74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにＳＰＤ職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FB186C33D34BEF8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術時、バイオグルーを使用し、まだ残量があったため、器械台で保管していた。 器械を医師へ渡す際にバイオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D4ADA653D0AF2D2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
壁の酸素配管から移動用の酸素ボンベに継ぎ変えたときに酸素が供給されなかった。 レギュレータからピンを外した時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H870045D60FBD62E7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌日分の透析液を溶解準備する際、溶解槽１薬剤投入報知アラーム発生を確認する前にＡ剤の粉末を投入してしまった。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD036C89E405E925F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベ残量ゼロによる呼吸停止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DE6EB0828555F0D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素１Ｌ／分中の患者。供給源を中央配管からボンベに付け替えた際、酸素ボンベが開けられておらず、約５分間酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H592F5EE2AAD5F2A5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法終了後、酸素残量確認し残量が少なかったが、送迎を依頼したため帰棟まで残量が保つと判断した。その後、20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C011EA0DB263DB5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科で人工心肺装置を用い手術をする際、心停止状態を作るため心筋保護装置を使用する。心筋保護液は患者血液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2848ED23991474C9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＥにて呼吸器点検のため、呼吸器の交換が必要であった。最初、呼吸器回路のみの交換であったためジャクソンリースを...
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