事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2A0EAE5CC4FB9D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌にて腹腔鏡下胃全摘術を行う際にシーリングペンダント使用。使用時にはシーン設定をしていたが、途中でソノサージ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB638CD2DBE776298
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを使用し、フェンタニルを２ｍｌ／ｈで静注していた。点滴が漏れたため取り直し、再開した際にクレンメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02427E60E5EB477C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H592F5EE2AAD5F2A5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法終了後、酸素残量確認し残量が少なかったが、送迎を依頼したため帰棟まで残量が保つと判断した。その後、20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB0A249C4DD7415E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CEA術後JCS清・麻痺なし、血圧120mmHg以下管理、ベッド上安静の患者。清拭時患者の身体の下から21G針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H946F8D0482FEF301
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘術中食道空腸吻合時、直接介助の看護師がＣＥＥＡ（自動吻合器）の付属物品を破棄してしまい使用できなくなり２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9FDFC9164DCC856
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出勤後に午後から使用する手術用ドリルの点検を行い、外部委託業者に滅菌依頼をした。 午後に使用するものだったので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1063CEDE69B56F0A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師Aの腹腔鏡下手術であるときはファーストポート挿入時気腹圧を12とし、全トロッカー挿入後気腹圧を8へ低下させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B7F07F3A1EAE24
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091E822318777B61
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガベキサート1500ｍｇ＋5％ブドウ糖500ｍｌを輸液ポンプ使用して20ｍｌ/hの指示で開始された。日勤看護師...
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