事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C18E0BAE6B2059F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院加療中。末梢から静脈注射点滴されていた。7:30頃ナースコールがあり訪室すると、延長チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25FF3C27A2D032B6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガスモチン内服中の児。14時の内服後に処方箋差し替えの予定であった。他看護師と処方箋のダブルチェックをして差し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H649E03F5321597D2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてマイクロターゼ焼灼術を○日に施行予定の患者を術前々日の夜勤帯で受け持っていた。患者は、既往歴に心房...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C295F7BE28E22C1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
水薬の過少投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H870531383943540E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟配薬日に担当病棟にて患者の持参薬をつける際、先週末より内服中止となっていたプラビックスを以前内服していたよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D2CF1D0F28546CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時に内服を投与した。 その日の日勤者が当日6時分の内服を薬配車に残っていたのを発見。一週間後の6時分がなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA453130B3BC9504C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの点滴が漏れ抜針し処置室に帰ったところで、他の看護師より患者Bの点滴を依頼された。当事者は患者Aの点滴と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD72DF0BB3AE7D67E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A持続点滴20ml/Hを微量点滴セットで点滴していた。0時に他看護師が点滴交換し、落下速度がやや早か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFE5D02B1B60FE03
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
隔日で硫酸Mg補正液1mEq/mL1Aを投与されていた。PIMS指示簿の適宜指示に入力されており、コメント欄に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE893DFC15968DC5C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロジフ静注用400mgのオーダーのところプロジフ200mgが入っていると看護師より連絡があり、確認したところ...