事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E34DA33969519D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液凝固阻止剤 入院日よりプレタール錠内服中止の示があったが持参薬がシロスタゾール錠という後発医薬品で名称が違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5743280066A47A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を簡易懸濁法で溶かして服用する。患者の薬に簡易懸濁不可のフェルムが含まれていたが気付かずに鑑査した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102878B6729BC27D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟ストックからノルアドレナリンを混注しようとして、注射カートからノルアドレナリンの引き出しを開けるとボスミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1350E27E0D93C506
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後下膳とともに配薬カートの薬のケースのみを持って行き、本人と名前を確認後内服していただいたが、夕方薬の追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A15A7FA657CEA7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服中の患者の朝のラシックス10mgの薬を準備する際、薬袋に気付かず3日間、投与されていなかったことに当事者以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B8BFCAD7F87B0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
床上安静の患者。処置を行う為、整形外来にストレッチャーで搬送していた。呼び出しがあったのは12時頃であり、不在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1865A08955C8D79C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
早出勤務で朝分の点滴その他を詰めていた。フロセミド0.5Aの指示が出ているものがあったが、きちんと確認せず1A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2259C2962BCC500E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間翌朝の薬を確認した際、整形外科から処方された薬のみセットされていた。ワークシートと処方箋を照らし合わせなが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H266CD38F81B2DA21
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
テラジアパスタをとらないといけないところをバラマイシン軟膏をとってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26DB62D6434283D8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱腫瘍で手術をした患者で、糖尿病があり血糖コントロールをしながら血糖降下薬(アマリール・ジャヌビア)を内服し...