事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H514CA95EBC9A622C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日夜20時緊急入院になった肺炎の患者。DM・HTなどの疾患があり、持参薬が多量にあった。遅出勤務者から病院食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H721F4153D8EEE967
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5D3035B43EF82DA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の配薬時、一つだけ夕食後薬が準備されていたが、気づかずに配薬してしまった。内服介助をしている時に、おかし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADD0B35BEB33ADC4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウスにて入院している患者。20時にオメプラゾールの点滴を実施しようと患者のもとにいき、PDAで実施かけよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0F273A6548FDDD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5917086692F7FA57
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が配薬及び内服介助行っている患者に朝食後薬カソデックス錠80mg1錠の与薬を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB25FDF25A98554A0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊から帰院後内服薬の残薬を確認すると、就寝前に注入するロゼレムが1回分多く残っている。その他の残薬は問題なし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9133A69A7B591194
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜0時の指示を当日準夜担当者が実施していないことを翌日の日勤で発見した。 実績入力と指示受けされていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H869E84A176CCAECB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝6:55血糖測定実施。102mg/dL。 血糖測定器を元に戻す。 固定打ちのインスリン注射があることを把握し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFE5D02B1B60FE03
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔日で硫酸Mg補正液1mEq/mL1Aを投与されていた。PIMS指示簿の適宜指示に入力されており、コメント欄に...
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