事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
159件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0950504CB6E0B948
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチで術後１３日目の患者。Ｈｂが低くフェロミアを朝夕食後に内服していた。フェロミアは看護師管理にて内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B9E61EEAC8CBD5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時貼付予定のツロブテロールテープを貼り忘れたことを１１時に気づいた。その後１１時に貼付した。患者の呼吸状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2B67FF9677E354B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍治療薬投与中（２２ｍｌ／ｈ）点滴ルートが接続部よりはずれ抗腫瘍薬がシーツに流出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A16CDA7DDD0E25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９：３０主治医来棟し、翌日の点滴がオーダーされていないことを伝えた。主治医より、点滴はこれから入力するとの返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB93F207FDD7F396F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は情報収集の際朝・夕食後内服していたケイキサレートに追加して本日より昼食後も内服が開始になることを医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F725CFFC8AD46D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左股関節再置換術を施行。勤務前の情報収集やワークシートでの確認を行い、クレキサン皮下注射を９時に投与した。しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5917086692F7FA57
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が配薬及び内服介助行っている患者に朝食後薬カソデックス錠８０ｍｇ１錠の与薬を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF02B0A2CC805DA1B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムビゾームの前フラッシュをＰＤＡ認証した後、隣に置いていたＰＤＡ未認証のアムビゾーム後フラッシュを使ってフラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28EC42B401A6A21B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線合併症の食道炎に対して毎食前にアルサルミンが処方されており、患者管理としていた。処方が朝で切れていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA8B92D7FF3E86B8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期の眠剤を２１時過ぎに配薬した。ダブルチェックの時に１包少ないことを指摘された。少し前に本人からナースコール...
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