事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD6B6E0A6DBBAD56
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aとヘパクロンの持続点滴中。朝6時のラウンドの際に、ソルデム3Aの点滴のみが無いことに気付く。患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7BC4DB165EB9F21
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン循環器医師が、PCカルテ記録中止を見落とし、再度処方箋を出した。しかし、前日の事を知っていたNs科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B9E61EEAC8CBD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時貼付予定のツロブテロールテープを貼り忘れたことを11時に気づいた。その後11時に貼付した。患者の呼吸状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB1385DD286965EB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
製剤室にて当日にTDMが行われておらず、血中濃度が有効域を超えていることに、翌日出勤のICT薬剤師が気づき、製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA8B92D7FF3E86B8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期の眠剤を21時過ぎに配薬した。ダブルチェックの時に1包少ないことを指摘された。少し前に本人からナースコール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6E3F7EA5B17FDDB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昼食を少量摂取しほぼ嘔吐し、午後嘔気があった。昼食後の内服薬はビソルボン・インデラル・ワソランを内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFFAB8CEAB60FDE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
BEP療法施行中の患者で、ラステット投与時にドリップアイを使用した。実際の流量より1.5倍速度を速めて設定しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7FF17590753A9B9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定で160mg/dlで、測定値を患者に伝えてあった。昼食直前のインシュリン自己皮下注射があるため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0C8F603FFC193AA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の件を薬剤科へ報告漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7EE5795BC010A26
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユベラNカプセル200mgの持参がなく、入院時に当院で処方を行い、ユベラNカプセルを自己管理していた。当院処方...