事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572D06D559364257
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析2クールのため午前中の後薬剤準備後に午後からの透析患者の薬剤と準備していた。午後から使用する薬剤とワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75BB6BFDB88EFE4C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者、施行中の血液検査データで血中カリウムの値が3.3ml/dlとなったため透析時コンセンサスに沿って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H863FEDD3CED69547
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下があり注射薬剤の投与指示あり投与したが流量が間違っており必要量投与できなかったインシデント。透析を週３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9621B850E08F8C0E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿毒症によりHD導入された患者。透析室にて透析療法中。透析室での申し送り時に透析終了時注射があること（ネスプ6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD314C7A90242B968
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水曜日透析後にエポジン７５０μｇを静脈注射することになっていた。しかし、透析開始４５分後に患者が不均衡症候群に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4749B579B6F8B62
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後記録を書いていて、エルカルチンＦＦ１０００ｍｇ１Ａが二日後からだった事が退室後判明した。バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD518E24D13410B88
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了し、患者の返血２人分を終了して、３人目の患者に「本日お注射が２本入ります」の確認の声賭けに「今日は３本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6531F252116B4FE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から透析室での透析患者。インスリン持続の指示は受けたが、スケール打ちを見落としてしまった。
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