事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE41D128E3C982AEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マスキュラックス4mgを調剤する所で、誤ってマスキュラックス10mgを調剤した。 薬剤を取り出す前に4mgの方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3E18B28D0CAC2B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院。翌日のCCｒの結果でケモの予定量を決定するという指示が出たので当日は注射伝票を薬剤部に下ろさなかった。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1BFD5F8855BA4C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回処方時にサワダロン錠２００ｍｇ４Ｔ２×処方のところ、サワダロン錠２００ｍｇ２Ｔ２×で調剤したことを発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD86F6C95E596E430
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に投与予定のゾビラックスのアンプルポケットにアレビアチンが入っていた。投与前に看護師が気づき患者に使用され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB1385DD286965EB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
製剤室にて当日にTDMが行われておらず、血中濃度が有効域を超えていることに、翌日出勤のICT薬剤師が気づき、製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D4C2B81B1A7385B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他薬剤師が、病棟より血液製剤出庫依頼の電話を受けオーダー画面より当日分及び翌日分を受け付けた。他薬剤師が献血ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543A3191869A8BEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、キシロカインカートリッジ注を払いだすところシタネストカートリッジを払い出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA93BFEFA60EB44
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬ジフルカンカプセル(100）２Ｃ/１×のところ処方箋（５０）４Ｃ/１×で記載されていた。薬自体は（１００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA24F85B9DFA174
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与を1日2回行う患者の溶解液が1本は生食ＴＮでもう一本が生食ＰＬで入力されていたが気付かず両方ともＴＮ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5743280066A47A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を簡易懸濁法で溶かして服用する。患者の薬に簡易懸濁不可のフェルムが含まれていたが気付かずに鑑査した。
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