事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6A12F97479E015A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が患者のベッドサイドにバナン錠１錠が落ちていることに気付いた。その旨を医師に報告し、朝の分のバナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC36865CDF94C420E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管チューブ挿入中で、内服薬は看護師管理で薬剤注入されている患者。10時、リーダー看護師が翌日分の内服をセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBFEC4BA9878FD29
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日11：00 輸液ポンプのアラームが鳴った。みると本ルートの残量が空である。前日16：00‐点滴オーダー：5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF37D128BED4CD568
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を２錠内服の所を１錠しか内服できてなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9927FE81ECB6362B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術後の患者を日勤で担当した。体位を整えるためベッドをフラットにした際にチャンバーがベッドに挟まり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C73EB3F5AF9110F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下肢切断術後の患者にフェンタニルの持続点滴が行われていた。フェンタニルのシリンジポンプの設定は５１．０ｋｇ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H644F28E4D8BBF701
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AMIによる心不全合併にてCCU入院中の患者。10時/23時に抗生剤【セファメジン】を定期投与していたが、朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6B034DD3EC83877
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時の抗生剤投与する際、指示に従い、メインを止めて投与した。投与後にメインの投与量を指示簿の30ml/hに合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA2B09EA5ACCF07C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室に入室中の患者。新入職の看護師Ａが担当しておりフォロー中。検査等で10時のラジカットが遅れており、12時3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A9216A5524FBFE5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新規脳出血あり。ワーファリンのリバースを行った。その後口頭指示にてワーファリンを中止し、実施入力せず、指示コメ...
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