事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B1521A8DF4C73D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後血糖が安定していた為、血糖値4検術後スケール対応になった。21時に血糖を測定、血糖値170であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9D31748E7A688A3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カヌラ Fio2 1.0 3L使用中。15時頃、端座位にする際に、O2のラインが短かったため、ブレンダー使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8895972D60335A0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔の臨時手術が、20時過ぎから開始された。約10時間に及ぶ手術であった。患者は、終了後ICUへ入室となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H669E549501970E4E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
エラスポールを持続投与していた。その日の指示を確認し点滴準備、ダブルチェックした際、重症指示簿の『輸液』欄にエ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6567221FDCB87D94
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フェンタニル持続投与しているシリンジポンプの残量アラームが鳴ったが、薬液自体は6ml程度残っていた。疑問に思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66C7ADC3C918D5D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤者より「食事摂取量が半分以下であればメトグルコ以外の血糖降下薬は内服しない」と口頭で申し送りを受けたので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C079D152AC3AFC9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体のビーフリードに混注すべきビタメジンを、ヘパリン入りの点滴に混注した。確認したつもりでいたが、間違いに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70B688DE40D20034
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜・深夜のダブルチェックは行った。その時点で設定記録がなく読み上げのダブルチェックとなっていた。 5:20医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF988B906B6CFDF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務開始ころよりHR:180台が続いていたため、ワソラン1A+生食100mlの点滴を実施した。 ワソラン終了後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B3265A8A4031195
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にてK低値のため来棟中のDrへ報告し、ソルデム1 500mlにKCL20mEqを2A混入し100ml/h...