事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2178FBA592941057
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて，看護師Ａは手術開始前にＡＶインパルスを開始した。その後アラームが鳴り，一度Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H881E0876AB40CCDA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透視を行う為にイメージをオペ台の下へ入れたときに、管球がオペ台のロックに引っかかり解除してしまった。 今回は台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8895972D60335A0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔の臨時手術が、２０時過ぎから開始された。約１０時間に及ぶ手術であった。患者は、終了後ＩＣＵへ入室となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EBFA5BC0625674C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻内内視鏡下副鼻腔手術および鼻中隔弯曲症手術中に高温状態の鼻内内視鏡のカメラの先端近傍が鼻孔皮膚付近に長時間触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F5C99F9B933EBD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師よりフェンタニル１Ａ（０．１ｍｇ・２ｍｌ）と生理食塩水でトータル１０ｍｌで吸薬して下さいと指示あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF83B01E801127220
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室１の送付指示書に「先曲がりの鋭匙３本セット」とオーダーがあり、清潔ホール担当者は正式名称で記載した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6E7C22FA7408DE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺（体外循環）を使用しての手術中（大動脈遮断解除後）だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F8A9EAA96FF49F4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B90E01AC9A014E7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室にて麻酔中の研修医の休憩中に、交代し揮発性麻酔薬の補充をおこなった。補充完了するころに担当研修医が帰って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DCC9094BEC1143
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って１Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
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