事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4E0955FA63057B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BIPAP装着中。9時40分、医師がトリロージからPHILIPSに機種変更する。その時点で設定条件の確認をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42292D7A17EF16A7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰宅される際心電図モニターの送信機を外し忘れ、そのまま帰宅された
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA214ECE26ACC1BA2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通事故にて意識レベルIII?３００ 対光反射なし 搬入直前に呼吸状態悪化
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4946FE051C26A4
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に絞扼性イレウスの診断で緊急手術を施行した。術後は全身状態落ち着いていたが、術後３日目１０〜１１時に突然発語...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A4317C7B90F2ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＤＨＤＦが開始され９時２０分時点では、冷温器の作動は確認されていた。 １０時２０分、ＭＥが冷温水槽のコンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A6BC674BA6A717
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からストレッチャーでCT、X‐P検査室に行こうと中央配管から酸素ボンベに切り替えた。流量計（ダイヤル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6D9E329F71E0F82
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性上室性頻拍の患者にアデホスを投与する際、ワンショット時に勢い余り、シリンジが外れて液漏れしアデホスの投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E17251FE5B3F74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにＳＰＤ職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC51569949B2179D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲのプリンターを整理していたところ、すでに帰宅した患者の処方箋が残っていることに気付く。救命救急センター医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC66B09494A7E38E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
延長チューブ２本接続し、リモートにてニカルジピン投与していた。0時にルートを整理した際に延長チューブが長すぎる...
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