事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H871D9587E1BC1338
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療のためレミケード入り点滴と副作用予防のための点滴のミキシング中、レミケード入り点滴の袋に副作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47B5DA4D2C820E1D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮下注射投与量間違い。ペガシス90μgを0.7V投与の指示であった。看護師2人で薬剤のダブルチェックを行い、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1E5619E246144CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンドキサン化学療法開始30分後、腫脹と疼痛軽度あり血管外露出認めマニュアルに沿って対応した。点滴注入中止しシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56EEA94C097DB696
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴施行、翌日に患者(職員)より申し出あり。 注伝を取り寄せ、確認すると薬剤の間違いがあった事が発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C34EB33010BFD65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外来での検査後、視能訓練士が散瞳薬を点眼する際に、ミドリンMを点眼すべきところにミドリンPを点眼してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7525C0CBE89B8FD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺がんに対する内分泌製剤(男性ホルモンの抑制)の投与、3カ月おきに投与予定の薬剤を1ヶ月後にも投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59C97E8C4D6277C4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同日上下部内視鏡検査の患者に対し、上部内視鏡検査の前処置で禁止されているブスコパンの筋肉注射を施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H699EFE71FCB03741
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師Aが多忙であったため、看護師Aに声をかけ、看護師Bがかわりに点滴を作成した。 その際、看護師A・Bで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A81BCF636159A12
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
LVAS装着され、抗生剤投与中の患者。 新人フォローNsと新人Nsは練習のため担当以外の患者の11時分抗生剤を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92118F4385E48F55
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査目的入院が決定した。担当看護師が入院の説明、内服薬の確認を行った。入院後、病棟看護師が内服薬を確認すると1...