事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE8AA3511C00DAA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出が夜のフルカリックを準備したところ、フルカリック1号のところ、3号が届いていたと報告を受けた。確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D89ADAD8BB4D38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時ヘパリン交換（ライン交換施行） 16時45分準夜勤務者の始業時チェックで持続投与中のヘパリンの流量が1....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34700D25FE77A6DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喉頭非定型カルチノイドの再発、肺・骨髄・皮膚転移あり、治療目的に入院したが癌の進行が早く治療はできないと判断さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54C3108D01362AF5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25％アルブミナーを交換する際、薬剤と指示簿を持ってダブルチェックを行わなかったことにより誤って５％アルブミナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H586A495E683F1F80
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時頃、昨夜緊急入院となった患者にPICCカテーテルを留置し、カテコラミンを投与する方針となったと主治医より報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E64E484E79DAEE0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人のフォローをしていた。治験のリツキシマブとＤＨＡＰ治療の患者で、ＤＨＡＰ治療についた。９時から開始するシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H668A7641006ED3B0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フラグミンルートは病棟のルールで点滴簿をつけて流量を確認し管理していた。11時の更新から流量が変更になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68DB222BEBAAE586
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下痢便持続しており、モルヒネ1.5mL/ｈで持続投与中の患者であった。深夜帯でモルヒネを更新されていたため、日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EAEA17397C73BD0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOAとDOBをそれぞれ12γずつ投与中の患者。更新アラームが鳴っていたところを他看護師が止めていた。 受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F6874EBA60C3BED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室よりカコージン100mg+生食total100mlを4ml/Hで投与中患者。その後麻酔科指示で塩酸ドパミ...
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