事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
708件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5064FFA7BDFF74
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ出棟時抗生剤初回投与開始するが、貫通してしておらずオペ室スタッフが気づき貫通して投与したと報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2178FBA592941057
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて，看護師Ａは手術開始前にＡＶインパルスを開始した。その後アラームが鳴り，一度Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3680D972D11A170A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早番のため、深夜看護師から配役業務を依頼され実施するも、一番最後に配薬した患者への無投薬があった。準夜勤務の同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H881E0876AB40CCDA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透視を行う為にイメージをオペ台の下へ入れたときに、管球がオペ台のロックに引っかかり解除してしまった。 今回は台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B6B340D28463CE9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象は切迫早産で腹部緊満感が頻回であったため、薬も頻回に使用し子宮収縮を抑制していた。腹緊時の指示が(1)〜(...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77F8653844F4130F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時15分よりオペから帰室。準夜帯の始業時点検を怠り、深夜勤務者よりレスピレーターの加湿器の電源が入っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D85C48F09ED0BF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピ管理中の患者。熱傷回診後11時半ごろよりBFS施行。その際、Fio2設定変更されていたが気づかず、準夜の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C7F1387F663E775
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院診察のため、インスリン指示書が外来におりていた。11時のＤＸ測定があるため、値だけを先に測定し、後で指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D84CA9D4F291523
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、17時、患者より、「ベストロン点眼がなくなった」と夜勤看護師に報告あり。その時に確認すると、クラビット点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4E0955FA63057B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BIPAP装着中。9時40分、医師がトリロージからPHILIPSに機種変更する。その時点で設定条件の確認をした...
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