事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AC411BF711CD19A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中の化学療法の電話でオーダーを受けた際に間違えた。電話を受ける際にチェックする為に事前に準備しておく患者リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H912E021AA45F868D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時にダブルチェック施行。ダブルチェック時アンプルを見ずにmg数のみを口頭で確認。８時に前投薬であったため７時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB20129D4AA865F9E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時に点滴交換施行。刺入部からアンギオ針が見えており、数mm抜けていたが、逆血あることを確認。ライントラブル予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B03BB3F865AB5F1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯勤務で、看護師薬管理の患者であったため、指示書を見ながら内服ダブルチェックした。その際に、中止になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EAA539511BB0217
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前のレナジェルを与薬時に、レナジェルの残数が多いことを発見する。毎食直前にレナジェルを与薬するため、他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB25D0B583800A261
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢よりイノバンをシリンジポンプで持続投与していたが、朝９時、休憩前の１０時４０分にラウンドを行ったがシリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2B67FF9677E354B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍治療薬投与中（２２ｍｌ／ｈ）点滴ルートが接続部よりはずれ抗腫瘍薬がシーツに流出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D4C2B81B1A7385B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他薬剤師が、病棟より血液製剤出庫依頼の電話を受けオーダー画面より当日分及び翌日分を受け付けた。他薬剤師が献血ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5138274DC956A7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFCACB5BBF85C293
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎不全患者。ＫＮ１号500ML２本/日の処方あり。１２時に、ＫＮ１号500ml２-２に更新。その後、点滴ルート...
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