事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H748C3A2A7D5B2957
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧高く、救急外来からニカルピン使用して入院。入院後、2時間半して指示量の輸液量が入っていないことに気がつく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F21C5B327274C79
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2B67FF9677E354B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍治療薬投与中（２２ｍｌ／ｈ）点滴ルートが接続部よりはずれ抗腫瘍薬がシーツに流出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D4C2B81B1A7385B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他薬剤師が、病棟より血液製剤出庫依頼の電話を受けオーダー画面より当日分及び翌日分を受け付けた。他薬剤師が献血ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EAA539511BB0217
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前のレナジェルを与薬時に、レナジェルの残数が多いことを発見する。毎食直前にレナジェルを与薬するため、他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED6997670D06A844
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
バイパス術後、ワーファリンを内服していた。凝固系の採血時は透析前に採血の指示が出ていたが、指示を見落としていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H592F5EE2AAD5F2A5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法終了後、酸素残量確認し残量が少なかったが、送迎を依頼したため帰棟まで残量が保つと判断した。その後、20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B2126B6715315E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血結果で化学療法を施行予定の患者の注射処方箋を前日にコピーして薬局に下ろす際に採血結果で施行というメモを付け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80C1F75AAB9CA063
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンプルピッカーからリトドリンの代わりにカコージンが払いだされた。 リトドリンとカコージンは形状が類似しており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7AA29F9BA710843
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食19.9ml+ノルアドレナリン0.1mlの注射オーダーあり。11時、残量が少なくなった為、左記指示量を詰め...
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