事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8824BCB35A03471A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
診察にて紹介状と、それに添付する画像出力のオーダーが入った。 画像の出来上がりが遅くなるということだったので、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE41D128E3C982AEB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
マスキュラックス4mgを調剤する所で、誤ってマスキュラックス10mgを調剤した。 薬剤を取り出す前に4mgの方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E55761D56C09475
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG・PCI 待機目的で入院された患者で、持参薬を確認した際、処方履歴を見ずに、診察記事と「今飲んでる薬を全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C7F1387F663E775
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院診察のため、インスリン指示書が外来におりていた。11時のDX測定があるため、値だけを先に測定し、後で指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16ECEC9BC366AD3D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬を渡し忘れ、翌朝から内服するべきセフゾンカプセルを朝と昼に内服できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FB7855FE203C1D2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回/日(6時 14時 22時)投与の抗生剤フィニバックスを2回/日と思い込み18時に投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9393E7D43B9FBD8B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参の内服薬は看護師管理になっていたが、前日の担当が内服のセットを忘れていた。私自身は、自己管理と思いこみし夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAD177767E69C752
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析を開始し1時間目に内服の指示のある薬を、1時間目の時間チェックの際、飲んでいただかないといけないのだが、飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H738C681DD6B032D6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUより転棟となり受け持つ。主治医より「クラリシッド処方したので今夕から飲ませてください。」と指示を受け、持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B33428F79BD1622
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬本人管理中。朝よりタケプロン1T1×で自己管理で内服されていたが、薬剤師が他の薬を説明時へ行かれたときに...