事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F35F1EA617C515
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると患者がブラッドアクセスを自己抜去しているところを発見した。翌日シャント造設予定であり透析には影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5973DA2019D736CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間不眠あり、レンドルミンからセロクエルに申し送りで変更になったことを受け夕の内服を確認したがついていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA1F96BF786655D3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口頭の申し送りにより、当該患者の血糖チェックを毎食前と眠前に行うよう指示があった。患者本人が、ランタスは自宅で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46A6ABC4ACE0F014
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までビーフリードの点滴が２４時間で２本おこなっていたが、本日より１本に減量となった。点滴の残量が気になり流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAA735A0A0DCCCF6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を２４時に交換する際、他の患者の点滴を繋いでしまった。 ＰＣをベッドサイドへ持っていき患者認証を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA214ECE26ACC1BA2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通事故にて意識レベルIII?３００ 対光反射なし 搬入直前に呼吸状態悪化
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D1E0D45EA21FE86
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にデュロテップの貼付を確認すると、保護の為に上から貼付していたパーミロールは剥がれていなかったが、デュロテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543A3191869A8BEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、キシロカインカートリッジ注を払いだすところシタネストカートリッジを払い出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7061F76A3A582A95
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻からの内服薬（水薬）を投与する際に水薬２袋を投与しなければならなければならなかったが１本投与し忘れた。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA47C42F27B74936
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は補液の持続点滴を行っており、姿勢によって点滴滴下速度が変化するため適宜速度変更を行っていた。４２ｍｌ／分...
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