事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B1521A8DF4C73D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後血糖が安定していた為、血糖値4検術後スケール対応になった。21時に血糖を測定、血糖値170であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB76F8F5AF8C2134
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時に定期内服で金庫管理のハルナックを内服していたが、21時の内服薬の準備の際に準備が落ちてしまい内服を忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8895972D60335A0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔の臨時手術が、20時過ぎから開始された。約10時間に及ぶ手術であった。患者は、終了後ICUへ入室となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA930BC8B06928506
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CVCより14時抗生剤を施行しており。16時に訪室した際にCVCが逆血しており、ヘパリンフラッシュが入らずライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1073DAD603EB8525
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝る前に服用予定の薬を与薬するのを忘れた。翌日退院の為、薬を準備して気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF988B906B6CFDF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務開始ころよりHR:180台が続いていたため、ワソラン1A+生食100mlの点滴を実施した。 ワソラン終了後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H857CA1456B75992F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より手術目的での入院であったため、抗血小板薬の中止の指示があった。患者は、持参薬を自己管理で内服していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9E667A37B7B1BA3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環薬剤ルートから鎮静剤投与したため血圧上昇し頻拍となってしまった。ネオシネジン投与により状態安定する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E2C04ECA5CF8E17
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時から24時までで、ソリタT1号にアドナ、トランサミンが混注されたものを43ml/時で投与していた。19時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H390A6179469337B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルから投与指示のあった薬剤を末梢ルートから投与した。