事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
152件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2178FBA592941057
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて，看護師Ａは手術開始前にＡＶインパルスを開始した。その後アラームが鳴り，一度Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D4ADA653D0AF2D2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
壁の酸素配管から移動用の酸素ボンベに継ぎ変えたときに酸素が供給されなかった。 レギュレータからピンを外した時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4E2A58764111A75
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方開始日と残数のずれが生じていたため、過剰投与を行ってしまった。臨時処方箋 ２枚（５日分の処方箋と７日分の処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35BD011B06940518
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝主治医より口頭にてラシックス１/２静注の指示があり、病棟定数より使用した。１２時頃薬剤科よりラシックスが戻っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A16CDA7DDD0E25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９：３０主治医来棟し、翌日の点滴がオーダーされていないことを伝えた。主治医より、点滴はこれから入力するとの返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE0CE3622416751D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次の勤務者が夕食後の内服について、日勤受け持ち（当事者本人）に確認を行ったところ、昼食後薬を内服していないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB23142863D5B0AB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服中止の抗ウイルス剤を内服していた。入院前から、帯状疱疹疑いで当院処方のファムビルを内服していた。入院後、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE721D0D8225587C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後内服介助時、昼食後薬を胃カテーテルから注入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67128EAEEE9CEAD4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服薬を看護師で管理しており、毎食前に大建中湯を２包ずつ内服している。当日夕食前、翌日朝食前の大建中湯を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FF54EF1B9E8E6C0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が夕食後薬配薬の際、ウルソ錠１００ｍｇ６錠３回／日毎食後となっており本来であれば２錠／回内服であるが、...
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