事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
191件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB2A2E52BE595679
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方にアシノンの内服を開始する指示が医師より出た。 点滴でファモチジン使用中の患者であったが注射を確認せず処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD314C7A90242B968
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水曜日透析後にエポジン７５０μｇを静脈注射することになっていた。しかし、透析開始４５分後に患者が不均衡症候群に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B71C17ECCC8FFF0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量低下にてアマリール中止となったが、一日のみ中止と思い翌日から内服を再開した。患者が低血糖になり、アマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB8FD2E0F9880EFB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服指示書の確認不足によって昼分、夕分の食前薬を配薬し忘れ、無投薬になってしまった。 翌日の朝分を夜勤スタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97DC9D44A6912325
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVラインからノルアドレナリン0.5ｍｌ/ｈを単独使用していたためリモートに変更しPVラインに接続しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF54FA1F76E510083
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化治療中、血液浄化機器より異音発生。目視確認が出来る場所ではなく、復旧出来ず。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6528868A9F0F7B7E
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
核医学検査のキャンセルの連絡を患者から受けたが、放射線当直に連絡をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB02B4691BA87F597
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
甲状腺術後再発のため、手術目的に入院した患者の家族が翌日処方箋を持参した。内服薬は看護師管理であり、手術日まで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD2E7900FA0AB32C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の抗生剤点滴を準備して台の上に置いた。このときこの患者の分だけだった。施行時に台を見ると2人分あった。自分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C079D152AC3AFC9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体のビーフリードに混注すべきビタメジンを、ヘパリン入りの点滴に混注した。確認したつもりでいたが、間違いに気付...
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