事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
214件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001724B61118EB39
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E05B780A61EA9FD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：１０頃から1回換気量が250前後に低下あり、SpO2９６％、呼吸回数26回、呼吸困難の訴えなし、両肺呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D85C48F09ED0BF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピ管理中の患者。熱傷回診後11時半ごろよりBFS施行。その際、Fio2設定変更されていたが気づかず、準夜の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3E18B28D0CAC2B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院。翌日のCCｒの結果でケモの予定量を決定するという指示が出たので当日は注射伝票を薬剤部に下ろさなかった。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA8F5B15F233096
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時45分、心カテ・PCIの患者が入室し申し送りがあった。13時54分患者の右鼡径部からAシースが挿入された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H669E549501970E4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エラスポールを持続投与していた。その日の指示を確認し点滴準備、ダブルチェックした際、重症指示簿の『輸液』欄にエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2AAD8A872D8A926
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：30気管支鏡検査に出棟時、内服するコデインリン酸塩酸の内服を忘れていたのを他看護師に指摘される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB1385DD286965EB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
製剤室にて当日にTDMが行われておらず、血中濃度が有効域を超えていることに、翌日出勤のICT薬剤師が気づき、製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66C7ADC3C918D5D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤者より「食事摂取量が半分以下であればメトグルコ以外の血糖降下薬は内服しない」と口頭で申し送りを受けたので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2B67FF9677E354B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍治療薬投与中（２２ｍｌ／ｈ）点滴ルートが接続部よりはずれ抗腫瘍薬がシーツに流出した。
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