事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
231件

1/24
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C05D620A3B051C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析開始時より抗凝固剤が注入されておらず、終了30分前に注入されてないことに気がついた。開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70135FFDF26BF225
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リツキサン当日9:30に内服予定のロキソニン・セレスタミンを患者本人へ渡すのを忘れて、内服せず治療を開始してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAC2E83CEEE3C6F0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開始前の準備工程に入っておらず、そのまま開始操作に入ったために 血液流量を上げることにより、H12(積層型ダイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1BFD5F8855BA4C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回処方時にサワダロン錠200mg4T2×処方のところ、サワダロン錠200mg2T2×で調剤したことを発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H341AB19F25B960D9
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
本日の透析除水量は計算にて1300mLであり、指示簿にて3時間の予定であった。実際に透析を開始した際、臨床工学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98C8F56958EFAECD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務で朝の内服薬準備時に指示票を確認してプレドニンが4錠から7錠に増量になったことを確認したが、ナースコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42F0B89F7617A326
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科初診の患者で、前医処方の漢方薬、黄連解毒湯を継続処方した際に、誤って黄連湯を処方してしまった。翌日、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84E6F43E3C1A6214
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後に経皮的冠動脈形成術を実施する予定の患者に、プラビックスのローディングがされていないと看護師から報告があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60C1C43B23015FC3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時から10時で尿量200mlであった。一般指示簿に尿量8時間ごとで300ml以下であればソルアセトF負荷の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C6DC5385C8268C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴を処置係とダブルチェックし施行したが家族の方にサブビタン混注していないのを指摘され発見。