事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
257件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3680D972D11A170A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早番のため、深夜看護師から配役業務を依頼され実施するも、一番最後に配薬した患者への無投薬があった。準夜勤務の同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCB6C82EDE102849
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DMにて入院後PK発見され、I・C後食欲低下精神的不安定なところあり、内服管理をNSに変更して配薬していた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2E427450F0FD10C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析準備終了後、コンソールにて確認後、穿刺開始したがコンソール上患者接続できず、ガスバージさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4E0955FA63057B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BIPAP装着中。9時40分、医師がトリロージからPHILIPSに機種変更する。その時点で設定条件の確認をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F151247B620F5E1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
死亡確認した患者。翌日病理解剖予定で一旦遺体保存用冷蔵庫に安置する。9時遺体確認すると全身凍っていた。検査技師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E0E238D9063006
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のワーファリン0.5ｍｇ錠1.5錠とワーファリン1mg1錠の与薬のところを、ワーファリン1.5mg1錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB94B2248EF8000F2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検温の時に、ナファタットの点滴部の出血あり、止血を確認し、刺入部の保護をして、様子をみていた。8時に、主治医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA30044A6A7F4A5C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
漏れ電流測定で、主電源の切り替え後、主電源を入れ忘れたため、翌日の装置の洗浄・消毒が行われなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE5F77743028AF9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者が内服予定のメイアクトを他患の配薬箱にセットし渡し、内服してしまった。 医師に報告し、経過観察となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADD66B70C7932A64
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の穿刺後、穿刺部の疼痛が強く針調整を行なったが脱血も悪いため、医師へ報告した。医師により再穿刺を試みたが困...
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