事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285BACEE3B9F63E5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1:30初回観察時蛇管の温度プローベセンサー付近より送気が出ているような音が感じた。患者の換気は行えており、バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D84CA9D4F291523
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、17時、患者より、「ベストロン点眼がなくなった」と夜勤看護師に報告あり。その時に確認すると、クラビット点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA4D9967B7BBED28
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務で、右手から右前腕にかけての点滴漏れを発見した。アクリノール湿布とアイスノン冷却を実施した。4時の点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95DD99D354476910
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤にて夕の内服薬服用してもらおうと19時に訪室したが、眠っており、少し時間をおいて訪室した。患者断固として...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C18E0BAE6B2059F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院加療中。末梢から静脈注射点滴されていた。7:30頃ナースコールがあり訪室すると、延長チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF0164E642EF1DE1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サイパップにて呼吸管理中、6時のミルク注入やバイタル測定時に、加湿によりジャバラに水滴が貯留しているため、水滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C9D374D7D2205FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロサイリン錠の内服が毎食後の処方であったが、システムによる医師指示が出されておらず昼・夕分が未投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A17A87F98DF43E0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の中にフェブリクがあるが、フェブリクのみ「1日1回(朝食後)」という処方の仕方であったため、他の朝食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD40C95D19114BBC0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のカソデックスがロキソニンと別袋で入っており、ロキソニンを内服した際にカソデックスがあるのを見落とし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85FE200768110CA0
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの事故抜管。