事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36E5EB5C3AD2B25F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日準夜にて患者情報はカルテと送り板から收集し、翌日から抗生剤内服処方開始と記載があり、翌日まで抗生剤の点滴指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70B688DE40D20034
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜・深夜のダブルチェックは行った。その時点で設定記録がなく読み上げのダブルチェックとなっていた。 ５：２０医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218BC5D54138370C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師と一緒に訪室した際、イノバンシリンジのフランジ（つば）がシリンジポンプのスリット（溝）に設置されておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59064997BCFA6378
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝2時に投与指示のデカドロンの点滴を1時に他の看護師と照合し、点滴テーブルに作成せずに準備していた。その後、新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7363CB7052CEB920
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞・右内頚動脈高度狭窄にて点滴加療中の患者様。２：３０左上肢の麻痺悪化。４：１５転倒し、左下肢の麻痺悪化を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5EC253F627AFCAF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫にて化学療法中の患者。午前4時にロイコボリン注射の指示があった。19時分の指示の下に4時の指示が書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9144BDACB1E024E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸炎で入院中の患者が午前中に退院した。主治医がビオスリー配合錠0．2mg（3回／日）処方されており、次回受診日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA85D438FDF4D9BCF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値高く、インスリン注射をしている患者。朝5：30血糖測定施行し、149mg／dlであったため、経管栄養を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D25465F4B962AA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者がナースステーションに頓服薬をもらいに来て、不穏時のリスペリドンを渡し、その場で内服してもらったが、同姓の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7360EE660E6F9E73
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の経管栄養注入前のインスリン注射時に、インスリンの種類がヒューマログ注ミリオペンからヒューマログ注ミックス２...
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