事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6567221FDCB87D94
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェンタニル持続投与しているシリンジポンプの残量アラームが鳴ったが、薬液自体は6ml程度残っていた。疑問に思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604405E5C4AB3716
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の配薬準備時、本来ブスコパンの処方であるが配薬カートにコスパノン4mgがセッティングされているのを発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H397AA1E314381FD0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱・疼痛時の指示に、６時間以上あけて使用 １日３回まで。と指示があり本人用の処方があった。３時に薬希望があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147431EE31D404C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸ＥＳＤ施行され，左前腕から持続点滴中。深夜０時よりポタコールＲ５００ｍｌ／８Ｈの指示あり、０時頃に交換。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779171C58B408873
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務帯で居合わせた医師がリオレサール15mgを処方し、担当看護師が胃管より注入していた。医師からは処方した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8B3E7D32EB98F6A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時に金庫管理の抗癌剤を患者に渡し内服を確認した。自己管理で内服確認している薬もあったが、21時には抗癌剤以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE37F3721F6E49852
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後、ワークシートで内服確認していたが、ワーファリンがない事に気付く。当日定期処方初日なので、つけ忘れたと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF872DEC5393B72
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生時の蘇生を施行。そのとき右手にSpO2モニター装着する。蘇生終了後、新生児室で右手のチェックをしたところ3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE69C3F989B06D201
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時にゲンタシン10ｍｇと5％大塚糖液を混注しようとした際、注射カートにゲンタシン40mgと5％大塚糖液20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283A1174CAE16379
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転移性脳腫瘍手術後10日目、左半身麻痺のある患者、10時から10時まで持続点滴（ ソルデム3A100ml、ノボ...
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