事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77F8653844F4130F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時15分よりオペから帰室。準夜帯の始業時点検を怠り、深夜勤務者よりレスピレーターの加湿器の電源が入っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD86F6C95E596E430
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に投与予定のゾビラックスのアンプルポケットにアレビアチンが入っていた。投与前に看護師が気づき患者に使用され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BA178F370046583
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
深夜１時不眠があり、セロクエル１２．５ｍｇ内服した。その後、翌日午後１時３０分に血圧低下となり、挿管、ＩＣＵ入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B4450FA556F994C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前に不安時薬であるセレナールを２錠を当該看護師が配薬した。患者が自分で内服すると言ったため、配薬したのみで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E904EE418D669EC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日前に当事者深夜勤務の際「不眠不穏時セレネース注５ｍｇ１ｍｌ０．５Ａ、サイレース静注２ｍｇ１ｍｌ１Ａを２時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E01B803FB9B76D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸ESD施行後の患者が休薬中のバイアスピリンを治療2日目から2日間内服してしまった。持参薬がなくなり処方する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CB56A8002191943
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドパミンラインのポンプ確認を行ったところ、流量２ｍｌ／ｈのところを１０２ｍｌ／ｈとなっていることに気付き、正し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116BBBCE81F60785
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CF3E77EB235364E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯担当看護師が医師の指示を受け、配薬ボックスに指示通り内服薬を分薬した。CARDEX画面ではバイアスピリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0ABD2E5A8ACBB67
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤からテイコプラニンの投与が翌朝にあることは申し送りあったが、薬剤部からの投与計画を一緒に確認していなかった...
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