事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F14C2D54379712
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前医にて体外式ペースメーカーが留置された状態で入院となる。前医のペーシングリードを利用し本体のみ交換した。直後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EEBF134BFF9891
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸困難あり、入院となった。入院時持参薬はなかったが、本人が内服できていたとの話であり、自己管理として内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034F668D1BE921F6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B204628D73506B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時台にハベカシンとメロペンの側管点滴がある児。当事者が4ml/hでハベカシンを接続。終了後次のメロペンを接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0950504CB6E0B948
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチで術後13日目の患者。Hbが低くフェロミアを朝夕食後に内服していた。フェロミアは看護師管理にて内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5190C85605005C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血で入院され、認知症があるが、内服は配薬で内服できていた。たまたま消灯台の引き出しを開ける機会があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5743280066A47A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を簡易懸濁法で溶かして服用する。患者の薬に簡易懸濁不可のフェルムが含まれていたが気付かずに鑑査した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF872DEC5393B72
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生時の蘇生を施行。そのとき右手にSpO2モニター装着する。蘇生終了後、新生児室で右手のチェックをしたところ3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E70466C8E163640
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
旭メディカルプラソートEZを使用しCHDF除水なしで開始した。条件設定を、分離ポンプ0.5L、返漿ポンプ2.0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC8D369C52C5396
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方でインクレミンシロップがあったが、残量が多いことに気付く。数日間与薬忘れがあった。