事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04512270F1D1F18C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
ウロ外来の薬剤鑑別でバイアスピリンが含まれていたにも関わらずオペ前中止薬無しで監査していた。別件で別の薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119F35DC17E1FB3F
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
基礎体重より下回りで入室されてたことに気付かず本来透析前体重よりDWを引き除水計算すべきところDWから透析前体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A8398B0225D391B
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
副腎腫瘍にて入院・手術の予定。初診時(=入院申し込み時)、内服薬にワーファリンがあることを確認しているにも関わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A56A648F736E21D
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
薬剤鑑別中のオペ前中止薬告知がプレタールしか気付かずペルサンチンの記載をしなかった。(抗血小板剤)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5542F198FF78121C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
透析前の患者体重測定の際、患者カードを使用せず、体重結果を手入力によって実施した結果、誤った体重を入力してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H810845B1BA5E67D2
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
泌尿器外来より依頼の鑑別で、バイアスピリンがあったが「手術前中止薬なし」と記入してしまいました。泌尿器科外来で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3C23FD4C29CEBB3
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
抗凝固剤の過剰投与。抗凝固剤の初回投与1000単位(2ml)の予定だったが、操作ミスにより2000単位(4ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB894228D590EB7B8
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
肝硬変の70代女性、ターミナル期の患者。既往に糖尿病があり、血糖測定を実施し、27であった。担当スタッフに報告...