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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3279949A9330ECF7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A19E2EC7F3820D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は14時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABDEBCC1D9E61114
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC9F1F8B87EDBB09
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は14時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2AD0D0B894751A1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの開始ボタンの押し忘れによる薬剤未投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B91754176B188E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AFA4F1775D29A80
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯に手術に出頭し、準夜帯21:40に挿管のまま帰室した。呼吸器の加湿器の電源が入っていないことに気付かず経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC2DAE85B221A51
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA89757670BBCE3A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左胸腔ドレーンの低圧持続吸引器の設定間違い。勤務最初、低圧持続吸引器の設定が?10cmH20であることを前勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A890F4F60A93609
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ