事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33696B16678616F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連日不穏行動あり不穏時にリスパダールを内服している患者。準夜勤務の時に家族が帰宅してからその患者の行動が落ち着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EEFB517A7A8B357
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食介助を看護助手がしてくれていたので、薬袋の用法・用量をひとつひとつ確認しながら、薬を出し3袋内服薬を依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E39C2DE05034B5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯ラウンド時ＳＡＴ９６〜９７％とれており、患者本人も安静呼吸で入眠していた。酸素が正しい流量であることは確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9387427029854629
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカーＯＰＥ後に血気胸となり、胸腔ドレーン挿入中の患者。医師指示にて「次の日よりバイアスピリン、プラビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D8595CF3582F894
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴が、接続されないまま床に散布されていた。点滴ボトルは空になっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76685F01F5129F45
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院の注射払出時、ビーフリード、パントール、ネオラミン・スリービーというRpに不要なプリンペランが1A払い出さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1ADB346B9555B82
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟のＩＶＨラベル作成時、２日前までＫＣＬが３Ａで１日前から1Ａに変更になっていた。１日前は病棟でミキシングす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2A7263C20A92010
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬（投与忘れ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H373D0AA35A16D1AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中により内服を行っている患者。 朝、日勤者がない副確認を行った際、前日夕分のランソプラゾールが残っていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47D7C8D57353FD35
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症の患者さんで内服管理Aであった。清拭時にメマリー２０ｍｇ錠1錠発見する。この薬は朝1回のみ内服であった。
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