事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
325件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A1FFDB72015823
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カリウム上昇あり、医師より「ケイキサレート注腸」という指示をうけた。注腸を、胃チューブから使用するものと思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2B634AA02E0DBA5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は認知症があり、内服薬を看護師管理としていた。寝前にソラナックスを内服していたが、内服薬を渡し忘れた。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD81859BBC1C466E0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全加療中の患者。wf内服中。3日前にwf量が1.75mgから2mgへ変更になっていた。その時点では指示コメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94C47CC585AD21A5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染症あり、抗生剤使用中の患者であったが抗生剤の情報がとれておらず、当日無投与となってしまった。夜勤明けの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE80133F64493379B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変形性膝関節症、糖尿病にて入院。入院翌日、朝食前にランタス注ソロスターのインスリンを18単位行っていた。夜勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE359EE6D62D58889
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶食の患者。10時から18時までのビカーボン500ml＋50％ブドウ糖20mlが15時までに終了していることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9222122500AFBCB8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッド柵とマットレスの間に下剤が落ちていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC25DE26FB235B18A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟時、病室に到着後、ルート類を確認しているとフェンタニル注の側管投与がクランプしてあり、ダイアルが0になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5DFF20521EAA4AA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時に日勤リーダー看護師がゴミ箱のゴミを回収中、中からオパルモン錠を発見する。昼食時はスタッフサイドにて確実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2B59C89D2FE474
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、入院後に急性胆嚢炎を発症。絶食中のため持続点滴管理中。 ０時に準夜スタッフがビーフリードの点滴を上室と...
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