事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E2F460A01678827
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯での入院。内服薬を18時すぎに持参したため看護師にて明後日朝分までカートに詰める。入院翌日、患者よりウラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H697F5E07B57BF671
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬入力が多く、画面を最後まで確認したが一番下にあったラックビーの内服を見落としてしまい、昼の内服が未投与と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAFDF922A1229568
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日緊急入院した患者。血糖コントロール不良でヒューマリンスケール打ち開始となっていた。 次の日の朝食前、ダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA5DFFAA369DC174
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時40分、訪室するとベッドにフェンタニルテープが丸まった状態で置かれていた。患者に尋ねるとかゆくて取ったと話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD96C2CEBFD49418
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査後に服用の指示であったが、与薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AE2FE94BB01C15F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院後の患者家族から入院中の点眼液の間違いを指摘された。家族が紙に記入して渡したが、点眼ビンに左右が間違って記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A4F9AF64A7183E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベニロンI2500mgとベニロンI5000mgを誤って払い出した。処置薬払い出し時は集計表とつきあわせて薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE05525342F9838A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾラデックスの注射処方をしていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H594627757579C29E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
デキスター3検の患者、PEG造設後からスケール指示が出ていた。 指示をとったリーダーは患者掲示板に記入していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5F2591BABCF1559
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析液を貯留予定であったが、排液バックのクランプを忘れそのまま排液バックに透析液を流してしまった。すぐに透...