事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
128件
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1/13
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA8094AB4D13C31F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時頃、当患者の中心静脈ルートにイントラリポス１０％２５０ｍｌをつなぐようリーダー看護師より依頼を受ける。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1093163A60ED905E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF6673D389D3FE5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
てんかん疑いにて入院。非発作性のてんかん疑われ、１６時すぎに主治医にてセルシン１Ａ静注した。その際看護師は立ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAF17B6FEEA5DE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、夜勤者同士で実施入力画面でダブルチェックを行い内服薬を投与したが、プレタール・プリンペラン・メコバラミンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AED95B80F0937D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖、脱水にてCCUへ転棟となった患者。夜勤帯に挿管、IABP、PCPS導入となった。 受け持ち看護師よりフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB52DFA38AE7A153
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性胆嚢炎で手術を行うため、手術室に独歩で入室をした。バイタルサインの測定後、硬膜外麻酔を挿入するためベッド上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE3F2694CF33D6E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より５０分遅れで施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1FEF5F17DCEBC5D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは、患者がナース・ステーションに持ってきた外泊届けを受け取り、カルテにて外泊の指示がでていることを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD55333D7F54AE9F5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の定時注射でエポジン中シリンジ国際単位０．５ｍＬが冷所に入っておらず、個別セットの中に入っていたとの連絡を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74B3B9D93B1D9323
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン投与中の患者。朝のウォーキングカンファレンス時は1.0ml/Hで投与されていることをダブルチェックで確...
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