事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2189C773343349
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャントより透析を3回/Wしている患者。本日3時間で除水-1kg（返血含む）の予定であった。2時間後の除水量計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H470B629CB35C825B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務の情報収集時に血糖測定1日4件でスライディングスケールBでの補正だったが測定のみであると誤って情報確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EB0BAF989BAFE5F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりイソピットテープ４０ｍｇ １日１回２枚貼付 １４枚 １４日分の退院処方あり。 ２８枚であるため疑義照会...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B4F54C1F915C5C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時からソルデム３Ａを投与中の患者。点滴ルートの刺入部付近のルートがとれかけていたため、シルキーポアでしっか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78B0A2C432CF0FF4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時３０分、患者より毎食後内服しているアドナ３０ｍｇとフロモックス１００ｍｇの昼食後分を内服し忘れたと申告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378E5E2D06CCB1BA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H166DBD43277CC090
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方期間終了後、服用中止の指示であったが、他の薬剤と同様に返納した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76605D50E08EAAD5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腫瘍内科にて診察を終了後、化学療法室へ入室。化学療法担当看護師が処方箋の内容を確認。本日より投与予定であったT...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A5A9C4D507468
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療開始から10分程度で血圧が80台から60台へ低下した為、除水を停止した。血圧低下の対応は50％ブドウ糖を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC27A22AD22A5F8B5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップMTパッチ18.4mg3枚を貼付中の患者が死亡した。エンゼルケアをする時に剥がし、ワゴンに置いたま...
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