事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF9DCD4212F30776
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当Drから11時頃に「14時のセフタジジムをゾシンに変更」というToDo指示が出ていたが、他患者の処置等でT...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFD7CF507BAD5623
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、投与中の点滴終了していたため、続きの点滴に更新した。術後3番の点滴がまだ未投与であったのに、術後4番の点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADE3B745530D721
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時、抗がん剤オーダー入力中に急患室外来患者処方がきた。セルベックス細粒1ｇ1日3回毎食後1日分に対しセルベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H527C5A2B8D79D671
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の滴下速度間違いがあった。１２時からのソルデム３Ａ５００ｍｌ＋塩化ナトリウム２０ｍｌの点滴を４３ｍｌ／Ｈで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269825FE5FECDF69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか？と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B2F74F70E84E650
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理薬無投薬。夕食後薬の内服確認時、５日前に処方され自己管理としていた抗生剤が１度も内服されていないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D19E04B6FA42F8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は分娩部管理の妊婦。前期破水であったが、当日の抗生剤の指示がなかったため、医師に処方依頼をし、ペントシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB381F5F8FF7715B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルベックス細粒16包の処方に対し、8包調剤した。監査でも見落とされ、看護師によって発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H726AC59602C90D43
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に投与すべき抗生剤が、準夜帯まで点滴台に残されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6129B99FB177920E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後に使用した吸収性組織補強材の使用方法を誤っていた。
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