事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD20D65F864D43519
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DVT合併産婦。産後5日目。ヘパリンとワーファリンの併用でコントロール中。 APTTコントロール不良のため、退...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6BB7ED046F192FC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より翌日からメインテート1.25mg/日(0.625mg×2T 朝・夕)→2.5mg/日(2.5mgの半錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ABA19F61D3E6EA7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血後の患者で血圧コントロール中。午前3:20ラウンド時ニカルピンのルートがシリンジから外れており薬液がこぼ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9245D1F2908628DC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩誘発のため分娩部へ入室した際に、内服薬のメイアクトを持参し忘れた。病棟投薬車内に薬剤が残ったままになってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486FD25103ACB3CF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C5B59BF55194069
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者様で40ml/Hで持続点滴を施行していた。11時に更新の指示があり、点滴確認をダブルチェックした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0553F8F6BFF0E489
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板輸血前に、ソルコーテフ静注、アレグラ内服の指示が出ていた。血小板輸血開始前、ソルコーテフ投与。「前回輸血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88EEF8A8E359A424
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スライディングスケール実施中の患者。夕食前のスライディングを確認するため処置室に戻り、受け持ち患者一覧に記載し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D2CB82CF2B8C3B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄抑制で延期されていたＢＥＰ療法のｄａｙ１７分の点滴治療があった。ダブルチェックは休憩中にリーダーと他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A91EE60B3E9D316
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日曜日直中、一人調剤監査をしていた。退院患者の処方で、ロキソニン・ムコスタの処方で、ムコスタ調剤忘れ、代わりに...
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