事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F9040488F934D5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
みぎ足趾の手術のため、みぎ大腿部にタニケットを巻いた。術中の駆血は医師の指示で圧、時間は設定していたが、術後大...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F9F2C7CC1D13DFB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する軟性鏡を滅菌する際、保護キャップを根元までしっかりとはめ込まなかったため、滅菌中に軟性鏡先端を覆...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FF48B471B780192
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸にて持続吸引中の患者が朝起床するとＨＡＭＡの電源が落ちていることを発見し、訪室した看護師が報告を受ける。以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2D6131E9CC1429
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルマリン0.5gの指示をフルマリン1gで施行してしまった。 入院当日で病棟で準備した。NS2人で確認を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F5FD3B803A514F9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MRI検査のため、末梢より麻酔導入薬（プロポフォール）が自然滴下（微量セットではない）にて投与されていた。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCDFC89FECC60E21
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開中の患児、100％酸素2リットルを吹き流しで投与中であった。勤務交代時に酸素流量を前勤務者とダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEDE2022B3D32EA1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は本日、胸写と血液検査を行いその結果で本日夕から点滴が中止になった。リーダー看護師はその指示に気づかず中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE6CDD274DFABEF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸にて持続吸引中の患者が朝起床するとＨＡＭＡの電源が落ちていることを発見し、訪室した看護師が報告を受ける。以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB29EEFAAE117D9B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静に使用するドルミカムを希釈した注射器にアンプルのシールをはり忘れ使用していた。廃棄の際に気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H535C1CC13F91FBE4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液での前後フラッシュが必要な薬剤の投与終了後に、フラッシュせずに本体を流してしまった。
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