事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0142BA8F934921A7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【行っている、あるいは行う予定の医療行為やケア】 急性心不全、誤嚥性の呼吸不全に対して気管内挿管、抜管後の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0553F8F6BFF0E489
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板輸血前に、ソルコーテフ静注、アレグラ内服の指示が出ていた。血小板輸血開始前、ソルコーテフ投与。「前回輸血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0558238C4718ABE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の呼吸器内科受診にてオルベスコ吸入開始となった患者。内服薬は1包配りとしていたが、吸入薬は本人管理とした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03102C86D60A01F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９日前からからエナラプリル開始、開始４日目起床時に口唇腫脹（血管浮腫）あり、副作用疑われ（入院時に多剤同時開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E767A9C8CE10A37
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は○／５から内服１日管理を行っていたが、○／１４に内服飲み間違えがあり、看護師管理に戻していた。○／１５よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2A576E92253857
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため皮下注射で持続的にサンドスタチンを投与している患者である。前日の日勤帯で父親が留置針の入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2245BD78A263B05D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環が終了後、カニューレを抜去する前に回路を機械から外してしまい患者から血液を脱血してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22675B8C6FD5BB35
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血（ＰＮ１００使用）でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B4F54C1F915C5C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時からソルデム３Ａを投与中の患者。点滴ルートの刺入部付近のルートがとれかけていたため、シルキーポアでしっか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE8AEC60167C6FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２．３ミリ径のドリルで穴を開けるところを間違って３．５ミリ径のドリルを医師に渡し、スクリューを止めることができ...
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